Для ветеринарных врачей

Главная страница
Литература для ветеринаров
Демодекоз у собак
Антибиотики, сульфаниламиды и нитрофураны в ветеринарии
Анестезиология и реаниматология собак и кошек
Иммунодефициты домашних животных
Инфекционные болезни собак и кошек
Грибковые болезни животных
Незаразные болезни собак и кошек
Офтальмология
  • Глаукома
  • Красный глаз
  • Конъюнктивиты
  • Увеит
  • Обследование слепого животного
  • Обсуждение причин слепоты у животных
  • Радиография сердечно-сосудистой системы
    Торакальное УЗИ мелких животных
    Лабораторные исследования

     

     

    Обсуждение причин слепоты у животных

    Многие из перечисленных выше заболеваний, включая непрозрачность роговицы, катаракты, унаследованные заболевания сетчатки и глаукома, обсуждаются в других частях этих трудов. Ниже приводится обсуждение ведущих причин острой слепоты (не глаукомы).

    1. Отслоение сетчатки

    Отслоение сетчатки - это разделение сетчатки и хориоида более конкретно - между сетчаткой и пигментным эпителием сетчатки). Результатом этого разделения является ишемия зрительных рецепторов. Если быстро не устранить это разделение и не восстановить кровоснабжение, колбочки и палочки начинают отмирать, что ведет к необратимой слепоте.

    Существуют 3 типа отслоения, в зависимости от механизма его формирования. Серозное отслоение вызывается скоплением жидкости в пространстве под сетчаткой, между сетчаткой и хориоидом. Эта жидкость, проистекающая из хориоида, может быть кровью или экссудатом.

     

    Тракционное отслоение вызвано силой, которая выталкивает сетчатку из хориоид. Эта сила может быть сгенерирована посредством движения вперед стекловидного тела (например, после смещения переднего хрусталика) или   же   вследствие   растяжения   сгустками   фибринва.

     

    Ревматогенное   отслоение   обусловлено проникновением разжиженного стекловидного тела в пространство под сетчаткой через отверстия в сетчатке.

    Причины отслоения клетчатки

    Перечень возможных причин отслоения клетчатки зависит от типа отслоения.

        Ревматогенное   отслоение   может   быть   вызвано   старческими   изменениями,   травмой   или
    воспалением (см. ниже).

        Тракционное отслоение может быть вызвано вывихом хрусталика или воспалением (см. ниже).
        Серозные отслоения обусловлены кровотечением или воспалением.

    Причины экссудативного (серозного) отслоения

    Воспаление,   которое   приводит  к   отслоению   сетчатки,   обычно   вовлекает   хориоид   и   сетчатку (хориоретинит или ретинохориоидит).  Как и в случае переднего увеита, возможно, что любое глазное или системное воспаление приводит к хориоретиниту.  Однако хориоретинит обычно - это воспаление, вызванное инфекционным возбудителем. Это может быть вирусная инфекция (например, чума собак), риккетсиоз   (Ehrlichia   canis),   протозойные   заболевания   (Leishmania,   Toxoplasma)   или   грибковые инфекции.

    Причины геморрагического (серозного отслоения)

     

    Любая причина системного кровотечения может привести к геморрагическому отслоению сетчатки. Общие причины включают системную гипертензию, тромбоцитопению, (Ehrlichia canis), коагулопатию, повышенную вязкость крови, анемию и травмы.

    Клинические признаки отслоения сетчатки

     

           Слепой глаз (отсутствие реакции на угрозу)

           Фиксированный расширенный зрачок. При стимулировании контлатерального глаза наблюдается содружественный PLR.

           При проведении офтальмоскопического обследования врач испытывает затруднения при попытке сфокусироваться на сетчатке (поскольку она смещена с естественного месторасположения). Можно увидеть полосу, плавающую в задней камере глаза. Эта полоса, являющаяся сетчаткой, может быть прозрачной, белой (т.е. отечной) или геморрагичной, в зависимости от причины отслоения. Кровеносные сосуды сетчатка могут быть видны на ней даже без применения офтальмоскопа.

           Ультразвук. Датчик с частотой 10 MHz может создать изображение отслоенной сетчатки. Это изображение называется «знаком чайки», поскольку отслоенная сетчатка обычно остается закрепленной в глазе - к диску зрительного нерва и к зубчатому краю (ora serrata). Ультразвуковое обследование особенно полезно, когда не может быть осуществлено офтальмоскопическое обследование вследствие сильного отека роговицы, гифемы и т.п.

    Лечение отслоения сетчатки

     

       Необходимо диагностировать главную причину отслоения и лечить ее. Поэтому должна быть осуществлена систематическая  подготовка.  В зависимости типа отслоения  эта  подготовка должна быть направлена на диагностику сердечно-сосудистых или инфекционных заболеваний.

       Удаления   хрусталика   показано,   когда   отслоение   вторично   по   отношению   к   смещению хрусталика.

       Сгустки и волокна фибрина могут быть растворены введением в глаз тканевого активатора плазминогена (ТРА), предотвращая, таким образом, тракционные отслоения.

        Лечение экссудативного серозного отслоения включает дренаж жидкости под клетчаткой. Это может быть осуществлено при использовании гиперосмотических факторов. Следует учитывать также системную карбоангидразу. Если причиной экссудата является воспалительный процесс, назначаются системные стероиды.

        Специализированные центры могут проводить операции по прикреплению сетчатки или по «закупориванию» отверстий в сетчатке.

     

    2.  Внезапная приобретенная дегенерация сетчатки (SARD)

     

    Это приобретенное заболевание неизвестной этиологии, обычно появляющееся у самок собак среднего возраста. Происходит внезапное наступление слепоты. Типичными пациентами являются комнатные собачки. Владельцы многих собак сообщают о летаргии, прибавлении веса и PU/PD в течение последних нескольких месяцев.

    При обследовании обнаруживается слепой глаз с фиксированным, расширенным зрачком. В течение нескольких первых месяцев дно выглядит нормальным. Дегенеративные изменения могут проявиться на поздней стадии (через несколько месяцев). ERG плоское, что указывает на недостаточную активность сетчатки.

    В настоящее время не существует методов лечения SARD. Мы надеемся, что как только будет установлена причина, сможет быть предложено лечение.

     

    3. Неврит зрительного нерва

     

    A.  Причина

    Воспаление зрительного нерва, вызванное: D   Менингитом любой этиологии D    Инфекциями - чума собак, грибковые заболевания    (например, Cryptococcus), токсоплазмоз,

    бактериемия и т.п. При многих системных заболеваниях могут быть жалобы на глаза. D   Неоплазия, травмы или абсцессы на участках, где проходит зрительный нерв (особенно при

    хиазме!)

        Заболевания CNS - GME, ретикулез и т.п.

       Идиопатия - возможно, наиболее распространенная причина

     

    B. Диагностика

        Слепой глаз с фиксированным, расширенным зрачком.

       ERG в норме, поскольку сетчатка не затронута (таким образом, неврит зрительного нерва дифференцируется от SARD)

        Диск зрительного нерва выглядит нормальным или воспаленным, в зависимости от того, какой участок нерва вовлечен в процесс. Если вовлечен проксимальный участок зрительного нерва, то при обследовании дна видны отёк соска зрительного нерва и закупорка кровеносных сосудов.
    При разрешении заболевания отмечается атрофия диска зрительного нерва. Может иметь место воспаление более дистальных участков нерва при нормальном виде диска.

     

    С. Лечение

    Лечение основывается  на идентификации  и устранении основной  причины.   Если  не обнаружена системная причина, следует назначать системные стероиды. Прогноз осторожный.

    Офтальмическое обследование

    Офтальмическое обследование не должно быть пугающим! Хотя следует признать, что интерпретация данных порой может быть затруднительной, само обследование следует логическому анатомическому порядку. Кроме того, оно не требует дорогостоящего оборудования. Фактически самыми важными вещами, необходимыми для обследования, являются те, что по природе своей неофтальмические: комната, которую можно затемнить, хороший источник фокального света и увеличивающая лупа. Ручная линза, офтальмоскоп тонометр Шиоца и некоторые расходуемые материалы (краски, растворы и т.п.) завершают список основного оборудования.

    Как и при любой другой системе, врач должен обращать особое внимание на приметы. Множество глазных болезней могут иметь отношение к породе или возрасту. Поскольку многие глазные расстройства могут быть проявлением системных завоеваний, следует изучить всю историю болезни и провести всестороннее физическое обследование. Аналогично, если присутствуют нейро-офтальмологические отклонения (слепота, косоглазие, анизокория и т.п.), следует обследовать нервную систему, поскольку вышеперечисленные расстройства могут быть признаками заболевания нервной системы.

    1. Беглый осмотр

    За пациентом нужно наблюдать, когда он заходит в комнату, поскольку для него это незнакомая обстановка, которая может выявить плохое зрение; это следует проанализировать позже. После анамнеза и физического осмотра начинается оценка зрительной системы посредством внимательного наблюдения за пациентом с расстояния, не касаясь его (поскольку это может вызвать искажение глазной щели). Наблюдая, спрашивайте у себя:

           Оба ли глаза открыты нормально? Есть ли признаки боли или светобоязни? Нормально ли моргает животное?

           Имеют ли глаза нормальный размер и расположение? Есть ли признаки экзофтальма или буфтальма? Одинакового ли размера зрачки?

        Нормальна ли форма век? Нет ли признаков заворота век или эктропии (обычно нижнего века)? Нет ли выпадения верхнего века? Приподнято ли третье веко?

       Есть ли выделения из глаз? Какого характера? Затем производится пальпация глазничной области с целью выявления любых трещин, аномальных припухлостей и т.п. Воспользуйтесь возможностью надавить на глазное яблоко через верхнее веко. Это одновременно служит тестом ретропульсии (что указывает на присутствие ретробульбарного новообразования) и вызывает экзофтальм третьего века, что позволяет осмотреть его наружную поверхность.   Это НЕ является эффективным способом определения внутриглазного давления (ЮР).

    Осмотрите (бегло) веки. Обследуйте поверхность их кожи, слизисто-кожную кайму и слегка выверните их наружу, чтобы увидеть конъюктиву веки и 2 эверсии слезной точки. Воспользуйтесь возможностью проверить мигательный рефлекс в ответ на прикосновение к коже угла глазной щели. Продолжайте, обследуя конъюнктиву глазного яблока и поверхность роговицы.

    2. Оценка зрения

    а. Реакция на угрозу: Это заключается во внезапных угрожающих жестах, которые предположительно должны выявить мигательный рефлекс. Центростремительный путь рефлекса включает сетчатку, аксоны зрительного нерва, а также зрительный тракт и иррадиацию. Эфферентный компонент реакции включает кору головного мозга, мозжечок и ядро и нерв YII краниального нерва (лицевой нерв).

    Важно отметить, что реакция на угрозу включает интеграцию и интерпретацию коры головного мозга и, поэтому не является рефлексом. Скорее эта реакция коры головного мозга, которая требует все периферические и центральные зрительные проводящие пути, а также целостность зрительной коры и лицевого нервного центра. Кроме того, помните, что реакция на угрозу - это очень грубая проверка зрения и на самом деле требует зрительной активности только 6 из 600!.

    Реакцию на угрозу следует оценивать по одному глазу, в то время как второй глаз прикрыт.... Будьте осторожны, чтобы не прикоснуться к ресницам/шерсти пациента и не вызвать появления ветерка, поскольку это может привести к «ложно положительной» реакции; осуществляйте угрожающие жесты за стеклянной перегородкой. Так же возможны «ложно отрицательные» результаты (отсутствие реакции на угрозу у зрячих животных). Одной из возможных причин является паралич лицевого нерва, который исключается посредством использования мигательного рефлекса. Реакция на угрозу отсутствует у очень молодых (<10-12 недель) животных, и на нее так же может воздействовать психическое состояние пациента.

    b) Дополнительная проверка зрения: зрение также можно оценить посредством использования полосы препятствий. Вы должны быть последовательны в выборе полосы препятствий, и убедитесь, что она может быть преодолена нормальными животными! Проверяйте пациентов при ярком и тусклом освещении, прикрывая один глаз.

    Другим тестом является зрительная реакция размещения, которая полезна, когда результаты полосы препятствий и реакции на угрозу являются сомнительными. Это осуществляется посредством подъема животного по направлению к столу; при этом ему позволяется видеть приближающуюся поверхность. Нормальное животное простирает лапу по направлению к поверхности до того, как лапа не коснется стола.

    3. Обследование в темноте.

    После тушения света расширение зрачков должно возрасти. Используйте тусклый свет (для предотвращения сужения), и стойте на расстоянии, чтобы вы могли видеть оба зрачка одновременно с использованием тапетального отражения. Тапетальное отражение так же служит для выявления (посредством ретро-освещения) любой зрительной непрозрачности особенно хрусталика либо стекловидного тела.

    Затем, используйте яркое освещение для оценки зрачкового рефлекса на свет (PLR). В отличие от реакции на угрозу, PLR-это подкорковый рефлекс. Поэтому он НЕ проверяет зрение, и нормальный PLR можно обнаружить подкорково-слепого животного. Кроме того, PLR обычно присутствует (хотя он может быть уменьшен или замедлен) у животных страдающих дегенерацией сетчатки (PRA), катаракты и других причин подкорковой слепоты. Тем не менее, PLR является очень важным тестом, который помогает локализовать повреждение, вызывающее потерю зрения.

    Если один из зрачков не реагирует на свет, или его нельзя увидеть (например, в случаях тяжелого отека роговицы или гифемы), должен быть проверен согласованный PLR. В качестве альтернативы можете проверить ослепляющий рефлекс. Это также подкорковый рефлекс, который проявляется в виде билатерального частичного моргания в ответ на яркий свет.

    Для следующих стадий обследования требуется увеличение. Снова обследуются края век, конъюнктива и поверхность роговицы. Используйте увеличение для проверки искаженных ресниц (трихиаз, дистихиаз); это можно увидеть на белом фоне конъюнктива, посредством легкого нажатия на веко. Следуя анатомическому порядку, после этого проверяется передняя камера глаза (выявление непрозрачности водянистой влаги), поверхность радужки и передний сегмент хрусталика.

    4. Офтальмоскопия

    Эту часть обследования врачи обычно страшатся больше всего. Частично, это, несомненно, проистекает из большого диапазона нормальных вариаций вида глазного дна собак (и меньшей степени кошек). Общеизвестно, что если вы не привыкли исследовать глазное дно, то вам будет трудно диагностировать отклонения от нормы. Поэтому вы должны взять за правило обследование глазного дна, однако, вкратце каждого пациента, которого вы принимаете. Ваши клиенты оценят лишнее прикосновение, и вы достигнете необходимого профессионализма.

    Вследствие высокой стоимости офтальмоскопии в обратном виде, в большинстве общеклинической практики применяется прямая офтальмоскопия. Этот инструмент обеспечивает высокую степень увеличения (х16 у собак средней величины). Неблагоприятным последствием высокой степени увеличения является небольшая зона обзора(4о), что увеличивает время, необходимое для полного обследования глазного дна. Быстрый осмотр глазного дна может быть достигнут при использовании источника яркого света и ручных линз (20-30D), что обеспечивает возможности монокулярной офтальмоскопии в обратном виде. Прямая офтальмоскопия характеризуется несколькими чертами:

       Окулярная сетка - используется для сравнения размера очага поражения диска зрительного
    нерва.

        Красный  свободный фильтр (излучает зеленый свет) - помогает оценить  геморрагию     и кровеносные сосуды, которые кажутся черными.

       Отверстия различных диаметров - используется самый большой, который соответствует зрачку пациента.

              Замена линз позволяет врачу определить глубину/высоту поражения или же исследовать больше передних структур, таких как хрусталик. Установленное поражение входит в фокус посредством добавления выпуклых увеличительных линз (+). Впадина/колобома стекловидного тела входит в фокус при добавлении вогнутых рассеивающих линз (-). У собак, каждая добавляемая вами диоптрия эквивалентна 0,28 мм.

              Пользуйтесь узким лучом, позволяющим выявлять впадины и подъемы поражения глазного дна. Офтальмоскопию  следует  проводить  в темном   помещении   после  расширения  зрачка.   В   начале определяйте тапетальный рефлекс на расстояние для выявления каких либо двояковыпуклых или витреальных затемнений. Когда вы приблизитесь к пациенту, сфокусируйтесь на более успешных задних структурах - роговице, радужке, хрусталике и стекловидном теле, пока вы не сфокусируетесь на глазном дне. Тщательно исследуйте глазное дно в целом, выявляя изменения в выстилающем слое, кровеносных сосудах и диске зрительного нерва. Лучше всего занимать одну и ту же позицию и позволить движениям глаз пациента приблизить структуры к вам, нежели преследовать их.

    5. Дополнительные тесты

       Слезный тест Шримера используется для оценки выработки слез и диагностики

    кератоконъюнктивита. Его следует проводить на ранней стадии обследования, поскольку любые зрительные манипуляции могут вызвать индицирование слезного рефлекса.

       Окраска флюоресцеином используется для диагностики язв роговицы. Поверхностные язвы
    могут быть окрашены бенгальской розовой краской.

        Пробы для бактериологии, микологии и цитологии могут браться как указаны. Первые две следует брать до того, как любые капли будут введены в глаз, поскольку офтальмические растворы часто содержат консерванты.

        Носослезная проходимость определяется проходом флюоресцина от глаза к носу, посредством катетеризации носослезной системы и посредством дакриоцисторинографии.

       Ультразвук часто используется в офтальмологии. Основными показаниями являются
    изображения ретробурбальной области и изображения заднего сегмента, когда его невозможно
    увидеть (например, вследствие гифемы или катаракты). Методики СТ и
    MRI могут быть
    использованы в определенных случаях.

       Тонометрическое измерение внутриглазного давления для диагностики глаукомы.

        Дополнительные тесты, включая гониоскопию (определение радужно-роговичного угла, как часть диагностики глаукомы) и электроретинографию (регистрация электрической реакции сетчатки на вспышки света, для определения функции сетчатки), могут быть доступны в специализированных центрах, и обсуждаются в иных частях этих трудов.

      Для ветеринарных врачей - http://vetvrach.info