Dr. Avi Avner BSc BVSc CVR DVDI MRCVS
ЭКСТРАКАРДИАЛЬНОЕ ТОРАКАЛЬНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МЕЛКИХ ЖИВОТНЫХ
Введение
Применение
Исследование:
□ Повреждения торакальной стенки.
□ Периферически локализованных легочных повреждений.
□ Легочного затвердения/ ателектаза
□ Легочных артерий: легочной гипертензии.
□ Медиастинальных разрастаний.
□ Плевральных разрастаний
□ Плеврального выпота.
□ Диафрагмы.
□ Интервенционных процедур (проведения и локализации)
Преимущества
□ Низкая стоимость.
□ Непроникающий.
□ При наличии опыта требуется короткое время □ Обследование возможно без седации.
□ Нет данных о биологическом риске.
□ Позволяет проведение ультразвука: Аспират тонкой хирургической иглой(РЫА) или крупные
переносимые процедуры биопсии (биопсия точного резания).
□ Позволяет проводить исследование других органов при похожих проблемах, например, органов брюшной полости при диафрагмальной грыже или же при подозрении на новообразования.
Недостатки
□ Обследование зависит от квалификации оператора и приемлемости ультразвукового
оборудования.
□ Обследование трудно воспроизвести, а дистанционная интерпретация затруднена.
□ Может потребоваться наложение зажимов на одежду пациентов.
□ Нормальная ультразвуковая картина не исключает наличия заболевания.
□ Ультразвуковое исследование не замещает торакальную радиографию, а лишь дополняет ее.
□ Ненормальная ультразвуковая картина не всегда указывает на значительное заболевание.
□ Аналогичные ультразвуковые картины при различных заболеваниях.
Возможные проблемы
□ Плохой контакт между датчиком и кожей (неадекватный зажим или недостаточное количество
связывающего геля).
□ Неадекватное самообладание пациента.
□ Неопытность оператора.
□ Поражение, не выявленное в легком, насыщенном кислородом.
□ Артефакты акустического затенения, производимые ребрами.
□ Неадекватное оборудование (датчики с большой зоной контакта)
Альтернативы
□ Простая или контрастная радиография должна дополнить ультразвуковое исследование.
□ СТ — это альтернативная отображающая методика при оценке торакальных структур, включая
легкие, благодаря его превосходному контрастному разрешению и томографической природе.
□ Доказано, что MRI чрезвычайно ценный метод при исследовании патологии грудной стенки,
диафрагмы и средостения.. MRI может быть также полезен как при анатомической, так и
функциональной оценке магистральных сосудов и легочных артерий. Его клиническое значение
при оценке легочных заболеваний в настоящее время ограничено.
Оборудование Ультразвуковая Установка
□ Введите на экран идентификацию пациента, дату и прочую сопутствующую информацию. D Во время обследования меняйте нарастание времени, глубину и параметры фокусных пятен для оптимизации полученного изображения.
□ Установите двигатель низко для снижения шума.
Датчик
□ Необходимо использовать датчик наивысшей частоты, позволяющий осуществить адекватное
проникновение, как правило, в диапазоне от 5 до 10 MHz, в зависимости от локализации
повреждения.
□ Необходимо подобрать сектор или нелинейный датчик с небольшой сканирующей головкой при
использовании межреберного окна для минимизации интерференции со стороны ребер.
□ Датчики большего размера с криволинейными антенными решетками могут использоваться,
когда применяется чреспеченочный или торакальный подход.
Воспроизведение и хранение изображения
Приемлем любой из следующих:
□ Термальный принтер.
□ Видеомагнитофон.
□ Дисковод.
Подготовка кожи
□ Зажим шерсти.
□ Нанесите нужное количество согласующей среды (гель для ультразвуковых исследований, спирт
или спирит).
Факторы окружающей среды
□ Тихая комната с тусклым освещением.
□ Стол, предпочтительно с удобной поверхностью, например, одеяло или мат.
□ Стол с круглым или овальным отверстием различных размеров особенно незаменим при сканировании с зависимой стороны.
□ Помощник для удерживания пациента.
Подготовка пациента
До обследования
□ Торакальное ультразвуковое исследование — это безопасная и неинвазивная процедура, при
которой редко необходима транквилизация пациентов.
□ Седация или GA могут быть необходимы при взятии аспирата или биопсии.
Где осуществлять зажим
□ В месте, наиболее зависимом от локализации патологического процесса, обнаруженного посредством торакальных радиографов, или же выявленного при клиническом обследовании.
□ Области зажимов должны коррелировать со следующими возможными акустическими окнами:
торакальный ввод, краниовентральная область брюшины (чреспеченочная), межреберье,
подреберье.
Позиционирование
□ Торакальное ультразвуковое исследование обычно направлено на проблему,
идентифицированную радиографическим способом.
□ Предпочтительно правое и левое латеральное лежачее положение. П Сканирование через акустическое окно с зависимой стороны зачастую бывает успешным.
Нормальная анатомия
□ Поверхностная часть грудной стенки обычно затенена артефактом близлежащей области, но это может быть разрешено при использовании нейтрализующих прокладок.
□ Ребра выглядят как яркие криволинейные эхо-импульсы, сопровождаемые безэховыми
акустическими затеняющими артефактами.
□ Глубже к торакальной стенке обнаруживается чрезвычайно эхогенная линейная полоса, представляющая границу раздела плевры и насыщенного воздухом легкого.
□ Наблюдая за сканированием в режиме реального времени человек видит легкое, скользящее по париетальной поверхности плевры торакальной стенки при вдохе и выдохе.
□ Концентрические эхо-артефакты вырабатываются нормальной висцеральной плевральной
поверхностью и выглядят, как многократные равноудаленные эхо-сигналы, вызванные полным отражением ультразвукового луча от плоской гладкой поверхности насыщенного кислородом легкого и ревербацией звука между легким и датчиком.
□ При чреспеченочном подходе эхогенная полоса, представляющая диафрагму, плевру и границу раздела с насыщенным воздухом легким, видна краниально по отношению к печени.
□ Краниальное средостение состоит главным образом из полых безэховых сосудов и умеренно эхогенного жира.
□ Ультразвуковое обследование краниовентрального средостения при использовании подреберного подхода, когда печень расположена дорсально по отношению ко второму сегменту грудины, может продемонстрировать лимфоузел грудины в виде овального и слабого изоэхоимпульса либо слегка гипоэхогенной структуры.
□ Каудальное средостение кажется относительно пустым, за исключением магистральных сосудов и тонкой эхогенной полосы, представляющей средостенную плевру.
□ Дистальный торакальный пищевод можно видеть у зияния диафрагмы при использовании
чреспеченочного подхода.
Отклонения от нормы
Новообразования торакальной стенки
□ Ультразвуковое исследование предназначается для дифференциации новообразований торакальной стенки от легочных новообразований, а также для дифференциации фокальных торакальных новообразований (например, неоплазии, абсцесса, гранулемы или гематомы) от диффузных поражений (например, целлюлиты или кровотечение)
□ Новообразования торакальной стенки при ультразвуковом исследовании могут оказаться аналогичными экстраплевральным признакам, выявляемых радиографически. Обычно новообразования фокальны, проявляют тенденцию к росту по направлению к полости грудной клетки.
□ Торакальные новообразования движутся синхронно с грудной стенкой, а граница раздела плевры и легких глубоко скользит по новообразованиям.
□ Агрессивные неоплазмы приводят к проявлению либо неправильной реберной границы
вследствие периостальной реакции, либо к отсутствию глубокой акустической тени из-за
распада костей.
□ Целлюлиты или кровотечение торакальной стенки представляют собой диффузный процесс,
характеризуемый отсутствием четко определяемых новообразований и присутствием
гипоэхогенной жидкости в подкожной ткани.
Легочные новообразования
□ Легочные новообразования могут быть выявлены, если можно найти подходящее акустическое окно, как-то: плевральный выпот или консолидация легких.
□ Опухоли легких имеют различную эхогенность и неправильные границы. Они смещают
насыщенное воздухом легкое и их можно отличить от консолидации легких по отсутствию
сосудистых и бронхиальных структур.
□ Сквамозные карциномы, бронхогенные карциномы или метастатические опухоли могут проявить предрасположение к некротическим кавернам при вторичном соединении с легким, что приводит к газо-жидкостным уровням. Они проявляют тенденцию к неправильным, тонким стенкам и могут быть ячеистыми. Каверны стремятся занять эксцентрическую позицию.
□ Абсцессы, как правило, обладают толстой эхогенной стенкой с неправильной внутренней
границей. Они могут иметь от эхогенного до гипоэхогенного люминальное содержимое с
перегородками или без них. Может наблюдаться седиментация содержимого на четкие слои или
границу газа и жидкости.
□ Легочные новообразования дифференцируются от новообразований торакальной стенки
посредством синхронного движения при дыхании и скольжении новообразований вдоль
торакальной стенки.
□ Ультразвуковое исследование может быть применено для проведения отсасывания тонкой иглой
или биопсии центрального слоя тканей легочных новообразований через межреберное или
чреспеченочное окно.
Новообразования средостения
□ Ультразвуковое исследование средостения показано при расширении средостения или при
новообразованиях, видимых торакальными радиографами. D Ультразвуковое исследование показано также, когда имеется подозрение на патологию
средостения, которое затушевывается плевральным выпотом. Q Ультразвуковое исследование может выявить характер и распространение новообразования и
сделать возможной биопсию. D Краниальное средостение может быть обследовано с использованием околоторакального
подхода, через межреберные или торакальные входные «окна» Среднее средостение можно
исследовать через сердечную выемку, а каудальное средостение — через чреспеченочный подход. □ Средостенные структуры становятся доступными для ультразвукового исследования, когда
легкие смешены крупным средостенным новообразованием или же плевральным выпотом.
□ Может оказаться полезным сканирование с независимой позиции.
□ Дифференциальная диагностика включает такие опухоли, как лимфома, тимома и метастатические новообразования, абсцессы, гранулемы, кисты и гематомы, возникающие после травмы или коагулопатии.
□ Ультразвуковое исследование облегчает распознавание новообразования от жира, поскольку новообразования выглядят более округлыми и определяются легче жира.
□ При ультразвуковом исследовании жидкость кажется черной (неэхогенной), поэтому могут быть идентифицированы средостенные кисты и новообразования с кистозными компонентами, такие как кистозная тимома.
□ Кисты, как правило, хорошо разграничены, имеют тонкие правильные стенки, тогда как кавернозные новообразования обладают более толстыми, неправильными границами.
□ Твердые новообразования выглядят однородно гипоэхогенно или комплексно.
□ Биопсия, сопровождаемая ультразвуковым исследованием, имеет существенное значение для постановки диагноза.
ПЛЕВРАЛЬНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
□ Фокальные плевральные повреждения (мезотелиома, метастатическая неоплазия) могут иметь
вид диффузного плеврального утолщения или же неправильных дольчатых новообразований.
□ Мезотелиома и метастазы могут выглядеть одинаково. Подобные патологические изменения могут быть обнаружены в плевральной, перикардиальной или брюшной полостях и обычно сопровождаются выпотом. 3 Следует иметь в виде дифференциальную диагностику: нормальный медиастенальный или перикардиальный жир или хронически воспаленные ткани.
□ Аспирация или биопсия глубоких тканей под контролем ультразвукового исследования может быть осуществлена для постановки точного диагноза.
ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ
□ Плевральный выпот означает увеличение количества жидкости в плевральном пространстве.
Ультразвуковое исследование — это прекрасное средство при определении присутствия
плевральной жидкости, определении ее объема и оценке ее характера.
□ Выпот транссудативного типа выглядит гипоэхогенно; клетки, фибрин или белок в жидкости делают ее более эхогенной. Хронические плевральные выпоты могут содержать фибриновые метки.
□ Пиоторакс, хилоторакс и гемоторакс (Pyothorax, chylothorax and heamothorax); скопление безэховой/гипоэхогенной жидкости с бесчисленным количеством волокон и эхогенного мусора.
□ Поскольку жидкость — это среда, идеально передающая ультразвук, можно также увидеть
повреждения плевры или легких, которые могли не уловить торакальные радиографы.
□ Ультразвуковое исследование должно рассматриваться приоритетным по отношению к пункции плевры. Пункцию плевры с проведением анализа жидкости следует осуществлять для полной характеристики жидкости.
□ Ультразвук может помочь при определении подхода и локализации скоплений жидкости.
ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА
□ Грыжеобразование содержимого брюшной полости в полость грудной клетки через дефект в диафрагме.
□ На торакальных радиографах выпот плевры может скрыть диафрагмально-печеночный силуэт и грыжи органов брюшной полости.
□ Разрыв диафрагмы, т.е. потеря и прерывание нормальной эхогенной линии (плевролегочная граница радела)
□ Содержимое брюшной полости можно увидеть через дефект и грудную клетку.
□ Травматические разрывы диафрагмы зачастую сопровождаются плевральным выпотом.
□ При врожденной перитенеоперикардиальной диафрагмальной грыже появление внутренних органов брюшной полости по соседству с сердцем в пределах перикардиального мешка и потеря контура диафрагмы, вблизи средней линии рассматриваются, как диагностические.
ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
□ Ультразвук играет существенную роль при инвазивных процедурах, включая контроль при
пункции плевры и ведения иглы при биопсии новообразований.
□ Идентификация акустического окна может облегчить соответствующий доступ к новообразованиям.
□ Некоторые патологические отклонения могут быть доступны с зависимой стороны, когда плевральный выпот, ателектазное или консолидированное легкое могут создать акустическое окно.
□ Пневмоторакс является потенциальным осложнением средостенных новообразований, легочных
новообразований, либо аспирации или биопсии легочной консолидации.